KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Jaki jest Pana(i) kraj urodzenia (według obecnych granic państw)?

• Polska
• inny kraj (słownik krajów)

Jaki jest Pana(i) kraj obywatelstwa?

• Polska
• inny kraj (słownik krajów obywatelstwa)
• nie posiadam obywatelstwa żadnego kraju

Gdzie Pan(i) mieszkał(a) rok temu (31 marca 2020 r.)?

• pod tym samym adresem, pod którym mieszkam obecnie
• pod innym adresem w tej samej miejscowości, w której mieszkam obecnie
• w innej miejscowości w Polsce
  Proszę podać tę miejscowość (słownik – miejscowość, województwo, powiat, gmina)
  Proszę podać jak długo Pan(i) tam mieszkał(a)/przebywał(a)
  • do 3 m-cy (włącznie)
  • ponad 3 m-ce do 12 m-cy
  • 12 m-cy i więcej
    Rok przyjazdu/powrotu do miejscowości obecnego zamieszkania
• za granicą
  Nazwa kraju (słownik krajów)
  Proszę podać jak długo Pan(i) tam mieszkał(a)/przebywał(a)
  • do 3 m-cy (włącznie)
  • ponad 3 m-ce do 12 m-cy
  • 12 m-cy i więcej
    Rok przyjazdu/powrotu do Polski

Od kiedy mieszkał(a) Pan(i) w miejscowości aktualnego zamieszkania?

• od urodzenia (tzn. nieprzerwanie lub przerwy w zamieszkaniu były krótsze niż rok)
• przybyłem(am)/powróciłem(am) przed 2011 r.
• przybyłem(am)/powróciłem(am) w latach 2011-2021 z innej miejscowości w kraju
  Miejscowość poprzedniego zamieszkania (słownik miejscowości – miejscowość, województwo, powiat, gmina)
  Rok przyjazdu/powrotu
• przybyłem(am)/powróciłem(am) w latach 2011-2021 z zagranicy
  Nazwa kraju (słownik krajów)
  Rok przyjazdu/powrotu

Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) za granicą przez co najmniej rok?

• tak
  Rok przyjazdu/powrotu do Polski
  Nazwa kraju poprzedniego zamieszkania – dotyczy ostatniego pobytu (słownik krajów)
• nie

CHARAKTERYSTYKA DEMOGRAFICZNO – SPOŁECZNA

Jaki jest Pana(i) stan cywilny?

• kawaler/panna
• żonaty/zamężna
• wdowiec/wdowa
• rozwiedziony/rozwiedziona

Czy pozostaje Pan(i) w związku niesformalizowanym z inną osobą?

• tak, wspólnie mieszkamy i prowadzimy gospodarstwo domowe
• tak, ale mieszkamy oddzielnie
• nie
• nie chcę odpowiadać na to pytanie

Jaki jest Pana(i) najwyższy ukończony poziom wykształcenia?

• wyższe ze stopniem naukowym co najmniej doktora
• wyższe z tytułem magistra, magistra inżyniera lub równorzędnym
• wyższe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędnym
• dyplom ukończenia kolegium
• policealne
• średnie ogólnokształcące
• średnie zawodowe
• zasadnicze zawodowe/branżowe
• gimnazjalne
• podstawowe ukończone
• niepełne podstawowe lub bez wykształcenia szkolnego

Jaka jest Pana(i) narodowość?
(Przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną – nie należy jej mylić z obywatelstwem)

• polska
• białoruska
• czeska
• karaimska
• litewska
• łemkowska
• niemiecka
• ormiańska
• romska
• rosyjska
• słowacka
• tatarska
• ukraińska
• żydowska
• inna (podać jaka)
  (słownik etnonimów z możliwością otwartego zapisu tekstowego)

Czy odczuwa Pan(i) przynależność także do innego narodu lub wspólnoty etnicznej?

• tak (proszę podać)
  (słownik etnonimów z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
• nie, nie odczuwam

Jakim językiem(ami) zazwyczaj posługuje się Pan(i) w domu?

• wyłącznie polskim
• polskim i innym(i) niż polski (podać jakim/i)
  (słownik języków z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
• wyłącznie innym(i) niż polski (podać jakim/i)
  (słownik języków z możliwością otwartego zapisu tekstowego)

Do jakiego wyznania religijnego (kościoła lub związku wyznaniowego) Pan(i) należy?

• należę do wyznania:
  • Kościół Rzymskokatolicki (Kościół Katolicki – obrządek łaciński)
  • Kościół Prawosławny
  • Świadkowie Jehowy
  • Kościół Ewangelicko-Augsburski (Kościół luterański)
  • Kościół Greckokatolicki (Kościół Katolicki – obrządek bizantyjsko-ukraiński)
  • Kościół Zielonoświątkowy
  • Kościół Starokatolicki Mariawitów
  • inne (podać jakie)
    (słownik wyznań z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
• nie należę do żadnego wyznania
• nie chcę odpowiadać na to pytanie

Czy ma Pan(i) ograniczoną zdolność wykonywania codziennych czynności spowodowaną problemami zdrowotnymi trwającymi 6 miesięcy lub dłużej?
Jest to subiektywna ocena zdolności wykonywania codziennych czynności (np. praca zawodowa, nauka, prace domowe, samoobsługa, zabawa).

• nie, nie mam żadnych ograniczeń
• tak, umiarkowanie ograniczoną
• tak, poważnie ograniczoną
• tak, całkowicie ograniczoną – nie mogę ich wykonywać
• nie chcę odpowiadać na to pytanie

Proszę wskazać występujące u Pana(i) obecnie grupy schorzeń powodujące trudności w wykonywaniu codziennych czynności.
Proszę wskazać nie więcej niż 3 najważniejsze schorzenia.

• uszkodzenia i choroby narządu ruchu
• uszkodzenia i choroby narządu wzroku
• uszkodzenia i choroby narządu słuchu
• choroby układu krążenia
• choroby neurologiczne
• inne schorzenia
• nie chcę odpowiadać na to pytanie

Która ze wskazanych grup schorzeń stanowi główną przyczynę odczuwanych przez Pana(ią) ograniczeń/trudności?
Proszę wskazać główne schorzenie ze schorzeń wybranych w poprzednim pytaniu.

• uszkodzenia i choroby narządu ruchu
• uszkodzenia i choroby narządu wzroku
• uszkodzenia i choroby narządu słuchu
• choroby układu krążenia
• choroby neurologiczne
• inne schorzenia
• nie chcę odpowiadać na to pytanie

Czy posiada Pan(i) aktualne orzeczenie o niepełnosprawności,  stopniu niepełnosprawności, niezdolności do pracy lub inwalidztwie?

• nie
• tak
  Posiadam orzeczenie o:
  • niepełnosprawności dla osób do 16 roku życia
  • lekkim stopniu  niepełnosprawności lub o częściowej niezdolności do pracy lub o celowości przekwalifikowania zawodowego lub o III grupie inwalidztwa lub o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym bez uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
  • umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub o całkowitej niezdolności do pracy lub o II grupie inwalidztwa
  • znacznym stopniu niepełnosprawności lub o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji lub o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o I grupie inwalidztwa lub o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym z uprawnieniami do zasiłku pielęgnacyjnego

AKTYWNOŚĆ EKONOMICZNA

Czy w tygodniu od 25 do 31 marca 2021 r. wykonywał(a) Pan(i) jakąkolwiek pracę przynoszącą zarobek lub dochód bądź pomagał(a) bez umownego wynagrodzenia w rodzinnej działalności gospodarczej? 

• tak
• nie

Czy we wskazanym tygodniu miał(a) Pan(i) pracę, ale jej czasowo nie wykonywał(a) z powodu urlopu (w tym wypoczynkowego, macierzyńskiego, rodzicielskiego), choroby, opieki nad inną osobą, złych warunków pogodowych itp.?

• tak
• nie

Czy w okresie od 1 do 31 marca 2021 r. aktywnie poszukiwał(a) Pan(i) pracy?

• tak
  Czy w okresie od 1 do 15 kwietnia 2021 r. mógł (mogła) Pan(i) podjąć pracę?
  • tak
    Okres aktywnego, nieprzerwanego poszukiwania pracy
    • do 12 miesięcy włącznie
      _______ Proszę podać liczbę miesięcy (pole wyboru lub do wpisania liczby miesięcy 0…12)
    • powyżej 1 roku do 2 lat włącznie
    • powyżej 2 lat
  • nie
    Proszę podać główną przyczynę braku możliwości podjęcia pracy w okresie od 1 do 15 kwietnia 2021 r.:
    • kontynuowanie nauki jako uczeń lub student
    • opieka nad dzieckiem lub osobą dorosłą
    • własny stan zdrowia niepozwalający na podjęcie pracy
    • inny powód
• nie, bo już znalazłem(am) pracę i czekałem(am) na jej rozpoczęcie
  Okres aktywnego, nieprzerwanego poszukiwania pracy
  • do 12 miesięcy włącznie
    _______ Proszę podać liczbę miesięcy (pole wyboru lub do wpisania liczby miesięcy 0…12)
  • powyżej 1 roku do 2 lat włącznie
  • powyżej 2 lat
• nie
  Proszę podać główną przyczynę nieposzukiwania pracy:
  • emerytura/renta/dochody kapitałowe (akcje, obligacje lub z własności)
  • kontynuowanie nauki jako uczeń lub student
  • inna przyczyna:
    • opieka nad dzieckiem lub osobą dorosłą
    • własny stan zdrowia niepozwalający na podjęcie pracy
    • wyczerpanie wszelkich możliwości znalezienia pracy
    • inny powód

W jakim zawodzie Pan(i) pracował(a)?
Proszę wybrać zawód z listy po wpisaniu minimum 3 liter z nazwy
_______ słownik zawodów i specjalności

• w przypadku wyboru ze słownika pozycji „inny zawód” → polecenie „Proszę wybrać grupę zawodów najbardziej zbliżoną do zawodu wykonywanego”
  _______ grupy zawodów
  • w przypadku wyboru pozycji „inny zawód; nie wiem” → polecenie „Proszę wpisać nazwę zawodu w pole tekstowe”
    _______ tekst

Proszę podać miejsce wykonywania pracy głównej: 

• w Polsce
  • pod adresem innym niż miejsce zamieszkania
    _______ Miejscowość (wybór miejscowości ze słownika TERYT)
    _______ Ulica (wybór ulicy ze słownika)
    • nie znam miejscowości miejsca pracy
      _______ Województwo (wybór województwa ze słownika TERYT z dołożoną pozycją „nie wiem”)
  • pod adresem miejsca zamieszkania
  • brak stałej lokalizacji
• poza Polską
  • praca o stałej lokalizacji w innym kraju
    Proszę wybrać kraj z listy po wpisaniu minimum 3 początkowych liter (słownik krajów)
  • brak stałej lokalizacji
  • nieznany kraj
• brak stałej lokalizacji

Jaki przeważający rodzaj działalności prowadziła instytucja/firma, która była Pana(i) głównym miejscem pracy?

• inny niż działalność rolnicza
  Proszę wybrać rodzaj działalności z listy po wpisaniu minimum 3 liter z nazwy
  _______ słownik rodzajów działalności
  • w przypadku wyboru ze słownika pozycji „inna działalność” → polecenie „Proszę wybrać grupę rodzajów działalności najbardziej zbliżoną do prowadzonej przez Pana(i) firmę.”
    _______ grupy działalności
    • w przypadku wyboru pozycji „inna działalność; nie wiem” → polecenie „Proszę wpisać nazwę działalności”
      _______ tekst
• działalność rolnicza prowadzona:
  • w indywidualnym gospodarstwie rolnym
  • w gospodarstwie rolnym osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej
  • poza gospodarstwem rolnym

Czy pracował(a) Pan(i) jako:

• pracownik zatrudniony w instytucji publicznej lub u prywatnego pracodawcy
• pracujący na własny rachunek
  • zatrudniający pracowników (pracodawca)
  • niezatrudniający pracowników
• pomagający członek rodziny
• praktykant/stażysta
• pracujący w innym charakterze (np. członek spółdzielni produkcyjnej lub rolniczej)