KWESTIONARIUSZ OSOBOWY EMIGRANTA KRÓTKOOKRESOWEGO

Jaki jest Pana(i) kraj urodzenia (według obecnych granic państw)?

  • Polska
  • inny kraj (słownik krajów)
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Jaki jest Pana(i) kraj obywatelstwa?

  • Polska
  • inny kraj (słownik krajów obywatelstwa)
  • nie posiadam obywatelstwa żadnego kraju
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Gdzie Pan(i) mieszkał(a) rok temu (31 marca 2020 r.)?

  • pod adresem (adres)
  • pod innym adresem w miejscowości (miejscowość)
  • w innej miejscowości w Polsce
    Proszę podać tę miejscowość (słownik – miejscowość, województwo, powiat, gmina)
    Proszę podać jak długo Pan(i) tam mieszkał(a)/przebywał(a)
    • do 3 m-cy (włącznie)
    • ponad 3 m-ce do 12 m-cy
    • 12 m-cy i więcej
      Rok przyjazdu/powrotu do miejscowości
  • za granicą
    Nazwa kraju (słownik krajów)
    Proszę podać jak długo Pan(i) tam mieszkał(a)/przebywał(a)
    • do 3 m-cy (włącznie)
    • ponad 3 m-ce do 12 m-cy
    • 12 m-cy i więcej
      Rok przyjazdu/powrotu do Polski
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Od kiedy mieszkał(a) Pan(i) w miejscowości (nazwa miejscowości)?

  • od urodzenia (tzn. nieprzerwanie lub przerwy w zamieszkaniu były krótsze niż rok)
  • przybyłem(am)/powróciłem(am) przed 2011 r.
  • przybyłem(am)/powróciłem(am) w latach 2011-2021 z innej miejscowości w kraju
    Miejscowość poprzedniego zamieszkania (słownik miejscowości – miejscowość, województwo, powiat, gmina)
    Rok przyjazdu/powrotu
  • przybyłem(am)/powróciłem(am) w latach 2011-2021 z zagranicy
    Nazwa kraju (słownik krajów)
    Rok przyjazdu/powrotu
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) za granicą przez co najmniej rok?

  • tak
    Rok przyjazdu/powrotu do Polski
    Nazwa kraju poprzedniego zamieszkania – dotyczy ostatniego pobytu (słownik krajów)
  • nie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
CHARAKTERYSTYKA DEMOGRAFICZNO – SPOŁECZNA

Jaki jest Pana(i) stan cywilny?

  • kawaler/panna
  • żonaty/zamężna
  • wdowiec/wdowa
  • rozwiedziony/rozwiedziona
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy pozostaje Pan(i) w związku niesformalizowanym z inną osobą?

  • tak, wspólnie mieszkamy i prowadzimy gospodarstwo domowe
  • tak, ale mieszkamy oddzielnie
  • nie
  • nie chcę odpowiadać na to pytanie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Jaki jest Pana(i) najwyższy ukończony poziom wykształcenia?

  • wyższe ze stopniem naukowym co najmniej doktora
  • wyższe z tytułem magistra, magistra inżyniera lub równorzędnym
  • wyższe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędnym
  • dyplom ukończenia kolegium
  • policealne
  • średnie ogólnokształcące
  • średnie zawodowe
  • zasadnicze zawodowe/branżowe
  • gimnazjalne
  • podstawowe ukończone
  • niepełne podstawowe lub bez wykształcenia szkolnego
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Jaka jest Pana(i) narodowość?
(Przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną – nie należy jej mylić z obywatelstwem)

  • polska
  • białoruska
  • czeska
  • karaimska
  • litewska
  • łemkowska
  • niemiecka
  • ormiańska
  • romska
  • rosyjska
  • słowacka
  • tatarska
  • ukraińska
  • żydowska
  • inna (podać jaka)
    (słownik etnonimów z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy odczuwa Pan(i) przynależność także do innego narodu lub wspólnoty etnicznej?

  • tak (proszę podać)
    (słownik etnonimów z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
  • nie, nie odczuwam
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Jakim językiem(ami) zazwyczaj posługuje się Pan(i) w domu?

  • wyłącznie polskim
  • polskim i innym(i) niż polski (podać jakim/i)
    (słownik języków z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
  • wyłącznie innym(i) niż polski (podać jakim/i)
    (słownik języków z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Do jakiego wyznania religijnego (kościoła lub związku wyznaniowego) Pan(i) należy?

  • należę do wyznania:
    • Kościół Rzymskokatolicki (Kościół Katolicki – obrządek łaciński)
    • Kościół Prawosławny
    • Świadkowie Jehowy
    • Kościół Ewangelicko-Augsburski (Kościół luterański)
    • Kościół Greckokatolicki (Kościół Katolicki – obrządek bizantyjsko-ukraiński)
    • Kościół Zielonoświątkowy
    • Kościół Starokatolicki Mariawitów
    • inne (podać jakie)
      (słownik wyznań z możliwością otwartego zapisu tekstowego)
  • nie należę do żadnego wyznania
  • nie chcę odpowiadać na to pytanie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy ma Pan(i) ograniczoną zdolność wykonywania codziennych czynności spowodowaną problemami zdrowotnymi trwającymi 6 miesięcy lub dłużej?
Jest to subiektywna ocena zdolności wykonywania codziennych czynności (np. praca zawodowa, nauka, prace domowe, samoobsługa, zabawa).

  • nie, nie mam żadnych ograniczeń
  • tak, umiarkowanie ograniczoną
  • tak, poważnie ograniczoną
  • tak, całkowicie ograniczoną – nie mogę ich wykonywać
  • nie chcę odpowiadać na to pytanie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Proszę wskazać występujące u Pana(i) obecnie grupy schorzeń powodujące trudności w wykonywaniu codziennych czynności.
Proszę wskazać nie więcej niż 3 najważniejsze schorzenia.

  • uszkodzenia i choroby narządu ruchu
  • uszkodzenia i choroby narządu wzroku
  • uszkodzenia i choroby narządu słuchu
  • choroby układu krążenia
  • choroby neurologiczne
  • inne schorzenia
  • nie chcę odpowiadać na to pytanie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Która ze wskazanych grup schorzeń stanowi główną przyczynę odczuwanych przez Pana(ią) ograniczeń/trudności?
Proszę wskazać główne schorzenie ze schorzeń wybranych w poprzednim pytaniu.

  • uszkodzenia i choroby narządu ruchu
  • uszkodzenia i choroby narządu wzroku
  • uszkodzenia i choroby narządu słuchu
  • choroby układu krążenia
  • choroby neurologiczne
  • inne schorzenia
  • nie chcę odpowiadać na to pytanie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy posiada Pan(i) aktualne orzeczenie o niepełnosprawności,  stopniu niepełnosprawności, niezdolności do pracy lub inwalidztwie?

  • nie
  • tak
    Posiadam orzeczenie o:
    • niepełnosprawności dla osób do 16 roku życia
    • lekkim stopniu  niepełnosprawności lub o częściowej niezdolności do pracy lub o celowości przekwalifikowania zawodowego lub o III grupie inwalidztwa lub o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym bez uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
    • umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub o całkowitej niezdolności do pracy lub o II grupie inwalidztwa
    • znacznym stopniu niepełnosprawności lub o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji lub o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o I grupie inwalidztwa lub o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym z uprawnieniami do zasiłku pielęgnacyjnego
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
AKTYWNOŚĆ EKONOMICZNA

Czy w tygodniu od 25 do 31 marca 2021 r. wykonywał(a) Pan(i) jakąkolwiek pracę przynoszącą zarobek lub dochód bądź pomagał(a) bez umownego wynagrodzenia w rodzinnej działalności gospodarczej? 

  • tak
  • nie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy we wskazanym tygodniu miał(a) Pan(i) pracę, ale jej czasowo nie wykonywał(a) z powodu urlopu (w tym wypoczynkowego, macierzyńskiego, rodzicielskiego), choroby, opieki nad inną osobą, złych warunków pogodowych itp.?

  • tak
  • nie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy w okresie od 1 do 31 marca 2021 r. aktywnie poszukiwał(a) Pan(i) pracy?

  • tak
    Czy w okresie od 1 do 15 kwietnia 2021 r. mógł (mogła) Pan(i) podjąć pracę?
    • tak
      Okres aktywnego, nieprzerwanego poszukiwania pracy
      • do 12 miesięcy włącznie
        _______ Proszę podać liczbę miesięcy (pole wyboru lub do wpisania liczby miesięcy 0…12)
      • powyżej 1 roku do 2 lat włącznie
      • powyżej 2 lat
      • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
    • nie
    • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
      Proszę podać główną przyczynę braku możliwości podjęcia pracy w okresie od 1 do 15 kwietnia 2021 r.:
      • kontynuowanie nauki jako uczeń lub student
      • opieka nad dzieckiem lub osobą dorosłą
      • własny stan zdrowia niepozwalający na podjęcie pracy
      • inny powód
      • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
  • nie, bo już znalazłem(am) pracę i czekałem(am) na jej rozpoczęcie
    Okres aktywnego, nieprzerwanego poszukiwania pracy
    • do 12 miesięcy włącznie
      _______ Proszę podać liczbę miesięcy (pole wyboru lub do wpisania liczby miesięcy 0…12)
    • powyżej 1 roku do 2 lat włącznie
    • powyżej 2 lat
    • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
  • nie
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat
    Proszę podać główną przyczynę nieposzukiwania pracy:
    • emerytura/renta/dochody kapitałowe (akcje, obligacje lub z własności)
    • kontynuowanie nauki jako uczeń lub student
    • inna przyczyna:
      • opieka nad dzieckiem lub osobą dorosłą
      • własny stan zdrowia niepozwalający na podjęcie pracy
      • wyczerpanie wszelkich możliwości znalezienia pracy
      • inny powód
    • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

W jakim zawodzie Pan(i) pracował(a)?

  • Proszę wybrać zawód z listy po wpisaniu minimum 3 liter z nazwy
    _______ słownik zawodów i specjalności
    • w przypadku wyboru ze słownika pozycji „inny zawód” → polecenie „Proszę wybrać grupę zawodów najbardziej zbliżoną do zawodu wykonywanego”
      _______ grupy zawodów
      • w przypadku wyboru pozycji „inny zawód; nie wiem” → polecenie „Proszę wpisać nazwę zawodu w pole tekstowe”
        _______ tekst
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Proszę podać miejsce wykonywania pracy głównej: 

  • w Polsce
    • pod adresem innym niż miejsce zamieszkania
      _______ Miejscowość (wybór miejscowości ze słownika TERYT)
      _______ Ulica (wybór ulicy ze słownika)
      • nie znam miejscowości miejsca pracy
        _______ Województwo (wybór województwa ze słownika TERYT z dołożoną pozycją „nie wiem”)
    • pod adresem miejsca zamieszkania
    • brak stałej lokalizacji
  • poza Polską
    • praca o stałej lokalizacji w innym kraju
      Proszę wybrać kraj z listy po wpisaniu minimum 3 początkowych liter (słownik krajów)
    • brak stałej lokalizacji
    • nieznany kraj
  • brak stałej lokalizacji
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Jaki przeważający rodzaj działalności prowadziła instytucja/firma, która była Pana(i) głównym miejscem pracy?

  • inny niż działalność rolnicza
    Proszę wybrać rodzaj działalności z listy po wpisaniu minimum 3 liter z nazwy
    _______ słownik rodzajów działalności
    • w przypadku wyboru ze słownika pozycji „inna działalność” → polecenie „Proszę wybrać grupę rodzajów działalności najbardziej zbliżoną do prowadzonej przez Pana(i) firmę.”
      _______ grupy działalności
      • w przypadku wyboru pozycji „inna działalność; nie wiem” → polecenie „Proszę wpisać nazwę działalności”
        _______ tekst
  • działalność rolnicza prowadzona:
    • w indywidualnym gospodarstwie rolnym
    • w gospodarstwie rolnym osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej
    • poza gospodarstwem rolnym
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat

Czy pracował(a) Pan(i) jako:

  • pracownik zatrudniony w instytucji publicznej lub u prywatnego pracodawcy
  • pracujący na własny rachunek
    • zatrudniający pracowników (pracodawca)
    • niezatrudniający pracowników
  • pomagający członek rodziny
  • praktykant/stażysta
  • pracujący w innym charakterze (np. członek spółdzielni produkcyjnej lub rolniczej)
  • nie mam żadnej wiedzy na ten temat